作者：金璿邓丽娟王宵旰丁宁宋玉琴朱军
单位：医院暨北京市肿瘤防治研究所淋巴肿瘤科
朱军教授，主任医师，博士研究生导师。医院党委书记，大内科主任，淋巴瘤科主任。
利妥昔单抗（RTX）是一种针对B细胞表面表达的CD20抗原的单克隆抗体，R-CHOP方案作为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的标准一线治疗方案显著改善了DLBCL预后。但仍有部分患者治疗无效或有效后短期内复发。如何预测RTX的疗效，筛选出免疫化学治疗的优势人群是个体化治疗的重要内容。Fcγ受体（FcγR）是免疫球蛋白Fc段的特异性受体，是抗体依赖细胞介导细胞毒作用（ADCC)中的重要分子。研究显示FcγR基因敲除小鼠对抗体介导的肿瘤抑制作用完全抵抗，提示ADCC是RTX的重要作用机制之一。ADCC效应的强弱与FcγRIIIaV/F单核苷酸多态性有关，FcγRIIIa编码基因的第位核苷酸由Ｔ到Ｇ的变异导致其编码的第位氨基酸由苯丙氨酸（F）转变为缬氨酸（V），研究表明V比F具有更高的亲和力，导致FcγR与RTX的亲和力改变，亦影响了FcγRIIIa基因的转录水平、CD16蛋白的表达及ADCC活性的强弱。因此，推测FcγRIIIaV/F单核苷酸多态性是影响RTX疗效发挥的重要因素。迄今为止，已有多项FcγRIIIaV/F多态性与R-CHOP方案治疗DLBCL患者的疗效相关性的研究报道，但结果不尽相同。本研究检测例国人DLBCL患者FcγRIIIaV/F多态性的分布情况，进一步分析了该基因多态性与R-CHOP方案疗效的关系。
1资料与方法
一般资料
收集年9月至年12月在医院淋巴瘤科收治的DLBCL患者例，均经组织病理学检查明确诊断，其中男性例，女性例，年龄范围15～90岁，中位年龄56.0岁；分子分型：生发中心型（GCB）59例，非生发中心型（non—GCB）例，不详29例；Ｂ症状：有88例，无例；血清乳酸脱氢酶（LDH）：≤IU/L例，IU/L例，不详2例；β2微球蛋白：正常例，升高63例，不详20例；血沉（ESR）：正常93例，升高例，不详32例；国际预后指数（IPI）：0～2分例，3～5分86例，不详1例；非胃肠来源的淋巴瘤共例，根据Ann-Arbor分期进行分期：Ⅰ期26例、Ⅱ期64例、Ⅲ期33例、Ⅳ期92例；原发胃肠道淋巴瘤50例，根据Lugano分期进行分期：Ⅰ期6例、Ⅱ期19例、Ⅳ期25例；结外侵及部位：≤1个例，1个79例；Bcl-2表达：阳性例，阴性42例，不详例；Ki—67表达：≤75%例，75%例，不详20例。选取同期本院检验科提供的80例健康体检者的外周血为对照，其中男性48例，女性32例，年龄范围21～56岁，中位年龄31.0岁。所有采集标本均获本人知情同意。
治疗方案
所有患者一线均接受中位6（1～8）个周期的R-CHOP或R-CHOPE方案，其中例采用R-CHOP方案（其中8例未用蒽环类药物)，16例采用R-CHOPE（RTX、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松、依托泊苷），2例采用R-CHOP联合替尼泊苷，4例采用含大剂量甲氨蝶呤方案；39例接受受累区域放疗，33例接受RTX维持治疗，23例接受了大剂量化疗联合自体造血干细胞移植术。
疗效判断
每2～3个周期治疗后进行评效检查，疗效评价标准采用国际淋巴瘤工作组标准，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD)和疾病进展（PD），以CR＋PR计算总有效率（RR）。
随访
采用查阅门诊、住院病历及通过电话方式进行随访，治疗完成后第一年每3个月随访1次，后每6个月随访1次至疾病进展，随访截止时间为年11月。无进展生存期（PFS）的定义为开始治疗至淋巴瘤进展或任何原因引起的死亡，总生存期（OS）的定义为开始治疗至任何原因的死亡或末次随访。
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结果
FcγRIIIaV/F基因型的分布情况
例患者共有V/V型27例（10.2%)，V/F型例（40.4%)和F/F型例（49.4%)，80例正常对照依次为9例（11.2%)、35例（43.8%)和36例（45.0%)。两组基因型分布的差异无统计学意义。经群体遗传学Hardy-Weinberg平衡定律检验各基因型分布的差异无统计学意义，符合Hardy-Weinberg平衡（P0.05)。
FcγRIIIaV/F基因型与DLBCL临床病理特征的关系
FcγRIIIaV/F基因型分布与年龄、B症状、LDH水平、β2微球蛋白水平、ESR、分期、包块直径、结内起病、单一病灶、结外侵及部位、Bcl-2表达、Ki-67表达、ECOG评分及分子分型均无关（P＞0.05），但与性别有关（P＜0.05）。见表1。
FcγRIIIaV/F基因型与DLBCL疗效的关系
例均可评价近期疗效，其中CR例、PR57例、SD1例和PD42例，RR为83.7%。FcγRIIIaV/F不同基因型间疗效的差异无统计学意义（P0.05)，例F/F基因型中CR76例、PR33例、SD1例和PD21例，RR为83.2%；例F/V基因型中无SD患者，CR68例、PR22例和PD17例，RR为84.1%；27例V/V基因型中无SD患者，CR21例、PR2例和PD4例，RR为85.2%。进一步分析显示无论是Ⅰ～Ⅱ期亚组还是Ⅲ～Ⅳ期亚组，F/F型与V/V及V/F型在RR上的差异均无统计学意义（P0.05)。见表2。
FcγRIIIaV/F基因型的生存分析
全组随访0.8～.5个月，中位随访时间为60.7个月，全组的中位PFS和中位OS均未达，例患者中例（38.9%)出现疾病进展或复发，77例（29.1%)死亡。F/F基因型的5年无进展生存率为61.1%，V/V＋V/F基因型的5年无进展生存率为62.4%，差异无统计学意义（P＝0.)。F/F基因型的5年总生存率为69.2%，V/V＋V/F型的5年总生存率为74.2%，差异无统计学意义（P＝0.)。亚组分析显示，在Ⅰ～Ⅱ期亚组中，F/F基因型和V/V＋V/F型的5年无进展生存率分别为85.9%和75.9%（P0.05)；V/V＋V/F基因型的5年总生存率为94.7%，高于F/F基因型的77.3%，差异有统计学意义（P＝0.)。Ⅲ～Ⅳ期亚组中，F/F基因型的5年无进展生存率和总生存率分别为44.7%和58.9%，与V/V＋V/F基因型的49.3%和62.9%相比，差异均无统计学意义（P0.05)。见图1。
Cox多因素分析
单因素分析显示影响DLBCL患者OS的危险因素包括：年龄（HR＝0.，P＝0.)、Ｂ症状（HR＝1.，P＝0.)、LDH水平（HR＝0.，P＝0.)、血β2微球蛋白水平（HR＝0.，P＝0.)、分期（HR＝0.，P＝0.)、IPI评分（HR＝0.，P＝0.1)、结外侵及部位（HR＝0.，P＝0.)及分子分型（HR＝0.，P＝0.)。选取有差异因素及FcγRIIIaV/F基因型进行Cox回归多因素分析，结果显示分期晚、β2微球蛋白水平升高、乳酸脱氢酶水平升高和分子分型为non—GCB型是不良预后因素（P＜0.05)。FcγRIIIaV/F基因型不是DLBCL患者的独立预后因素。见表3。
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讨论
R-CHOP方案是DLBCL患者的标准一线治疗方案，关于FcγRIIIa基因多态性与DLBCL患者免疫治疗效果关系的研究较多，但结果并不一致。截至目前Pubmed上检索的相关Meta分析共3篇，均显示FcγRIIIaV/F基因型与DLBCL患者的RR和OS间无明显相关性。仅Liu等的研究显示在亚洲人群（共3项研究、例患者)中含V/F＋V/V型的完全缓解率高于F/F型（OR＝2.5，95%CI＝1.04～5.98，P＝0.)。本研究结果显示，无论是RR，还是OS，均未发现全组人群各基因型间存在差异，与多数研究结果一致。但既往研究，从未有研究者按照临床分期分层探讨FcγRIIIaV/F多态性与疗效的关系。
与既往研究不同，本研究首次按分期进行亚组分析，尽管全组中疗效与基因型分布间的差异无统计学意义，但在早期（Ⅰ～Ⅱ期）DLBCL患者中不同基因型在RR及5年总生存率的差异有统计学意义，尤其是5年总生存率，含V基因型者明显优于F/F型，而晚期（Ⅲ～Ⅳ期)亚组中不同基因型在RR及5年总生存率的差异无统计学意义。
RTX的作用机制复杂，除ADCC，补体依赖细胞毒作用（CDC）以及直接诱导凋亡/抗肿瘤细胞增殖作用也是重要的作用机制，到底何种机制发挥主要作用目前尚不可知。仅有在以ADCC为主要抗肿瘤机制的人群中，这条通路上的生物标志物才有可能预测疗效。基础研究显示RTX进入体内后同时激活抗体和补体系统，而活化的补体能够抑制ADCC效应。在不同患者体内RTX可能通过不同作用机制发挥抗肿瘤作用的。补体活化与体内CD20的表达水平有关，故在DLBCL中低肿瘤负荷的患者，可能补体活化的程度相对低，除CDC通路杀伤肿瘤细胞作用减弱外，对ADCC的抑制作用也减弱，对于这部分患者ADCC可能是RTX的主要作用机制。
Mian等对5例早期DLBCL患者的疗效进行分析，5年总生存率为75%，其中接受RTX为基础的免疫治疗者例，5年总生存率为85%；未应用RTX的例患者的5年总生存率为73%。本研究中例早期DLBCL患者接受RTX为基础的免疫化疗，5年总生存率为85.9%，与国外报道一致。本组早期DLBCL患者中F/F型的5年总生存率仅为77.3%，与Mian等报道的单用化疗患者的5年总生存率相近，提示早期F/F型DLBCL患者未能从联合RTX治疗中获益。由此，根据本研究结果推测仅有部分DLBCL患者能从RTX免疫治疗中获益，FcγＲIIIaV/F多态性检测有助于筛选对RTX无明显获益的早期DLBCL患者。
RTX是第一个被批准用于肿瘤治疗的单克隆抗体，也是最早开展FcγRIIIaV/F与疗效相关性研究的药物。本研究首次报道了在早期DLBCL患者中，FcγＲIIIaV/F基因多态性与含RTX方案一线治疗方案总生存率相关，F/F型患者可能不能从联合RTX治疗中获益。以上研究结果提示FcγRIIIaV/F多态性可能在早期DLBCL患者中成为预测RTX免疫治疗效果的生物标志物，值得进一步深入研究。
节选自：临床肿瘤学杂志年5月第22卷第5期，FcγＲIIIaV/F多态性与含利妥昔单抗方案一线治疗弥漫大B细胞淋巴瘤疗效的关系
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