第五节肛瘘
肛管或直肠因肛门周围间隙感染、损伤、异物等病理因素形成的与肛门周围皮肤相通的一种异常通道，称为肛管直肠瘘，简称为肛瘘，中医称为肛漏。肛瘘的临床表现主要为肛门局部硬结，反复疼痛、破溃流脓、潮湿、瘙痒。肛瘘是一种常见的肛门直肠病，复发率较高，在我国其发病率占肛门直肠疾病的1.67%～3.6％，国外为8%～25％。本病可发生于不同性别、年龄，以20～40岁的青壮年多见，婴幼儿发病者亦不少见。男性多于女性，男女比例为（5～6）︰1。
腺性感染所致的肛瘘一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成，也有仅具内口或外口者。内口绝大部分位于肛窦，为原发性感染病灶，外口在肛门周围皮肤上，为继发性，可有一个或多个；瘘管是指连接内、外口之间的纤维性管道，可有一条或多条，但主管常为一个，瘘管可以穿过内、外括约肌和肛提肌向直肠、肛管周围间隙穿通。大多数肛瘘可触及或探及瘘管管道走形方向。
1.西医病因病理现代医学认为，肛瘘和肛周脓肿分别属于肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段，急性期为肛周脓肿，慢性期为肛瘘。肛周脓肿成脓后，经肛周皮肤或肛管直肠黏膜破溃或切开排脓，脓液充分引流后，脓腔随之逐渐缩小，脓腔壁结缔组织增生，使脓腔缩窄，形成或直或弯的管道，即成肛瘘。少数肛瘘是由其他疾病，如肠结核、炎症性肠病、直肠癌、外伤等并发直肠周围脓肿破溃后形成。
2.中医病因病机中医学认为，本病多为肛痈溃后久不收口，湿热余毒未净；或痨虫内侵，肺、脾、肾三脏亏损；或因肛裂损伤日久染毒而成。包括外感风、寒、湿、热等邪，饮食不节，肺、脾、肾三阴亏损，负重奔走，劳碌不停，妇女生产用力，房劳过度，体弱病衰，虚劳久嗽等，导致机体阴阳失调，经络壅塞，气血不畅，正气内伤，毒邪乘虚而入；或脾胃功能受损，内生湿热，湿热下注，郁久不化，热腐成脓，穿肠穿臀而成脓肿、肛瘘。故宋《太平圣惠方》说：“夫痔瘘者，由诸痔毒气，结聚肛边……穿穴之后，疮口不合。时有脓血，肠头肿疼，经久不瘥，故名痔瘘也。”漏管久不敛口，邪气留恋，耗伤气血。
通常在肛门周围皮肤上可见肛瘘外口。肛瘘在不同阶段有不同的临床表现。静止期内口暂时闭合，局部炎症消散，可以无任何症状或只有轻微不适；慢性活动期因有感染物不断从内口进入，或管道引流不畅，而呈持续感染状态，可见外口流脓、肛门潮湿、瘙痒等症状；急性炎症期因外口闭合，或引流不畅，而感染物不断从内口进入，脓液积聚所形成，临床可见发热、局部红肿热痛等症状，破溃或切开引流后，症状缓解。专科查体肛门皮肤可见一个或多个溃破或肉芽增生性外口、硬结，并可触及或探及条索状瘘管往肛管、直肠方向潜行。
根据国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》（年），本病分为：
1.低位单纯性肛瘘内口在肛隐窝，仅有一个瘘管通过外括约肌皮下部或浅部，与皮肤相通。
2.低位复杂性肛瘘有两个以上内口或外口，肛瘘瘘管在外括约肌皮下部和浅部。
3.高位单纯性肛瘘内口在肛隐窝，仅有一个瘘管，走行在外括约肌深部以上。
4.高位复杂性肛瘘有两个以上外口，通过瘘管与内口相连或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深部以上。
其他分类方法：按瘘管形状分为直瘘、弯瘘和蹄铁型肛瘘；或按病理变化分为化脓性肛瘘和特异性肛瘘；依据瘘管与括约肌关系可分为：皮下瘘、黏膜下瘘、外括约肌浅部与皮下部肌间瘘、外括约肌深部与浅部肌间瘘、肛提肌与外括约肌深部肌间瘘；只有外口下连瘘管而无内口者，称为单口外瘘，又称“外盲瘘”；若只有内口与瘘管相通而无外口者，称为单口内瘘，又称“内盲瘘”。
在肛门直肠周围软组织中（间隙）因有瘘管穿过，故可触及肿块、索状物或硬结；在齿线处可发现因炎性刺激变硬的肛窦，即内口，以及充血或肿胀的黏膜。肛瘘一般通过询问病史，结合局部视诊和直肠指检即可明确诊断。但对于复杂性肛瘘如反复多次手术的肛瘘，或病因不明者，或瘘管走行、分支、内口位置不清者，或疑为囊肿性肛瘘如骶前囊肿、畸胎瘤，或骨结核、骨髓炎、炎症性肠病等并发的肛瘘，应做一些特殊检查，以提高诊断的准确率。
1.一般检查对于拟手术治疗的患者，术前常规应做以下检查：血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、凝血功能、输血前检查、心电图、胸片等检查。
2.特殊检查
（1）X线平片：骨盆部正、侧位片，可以显示骨盆及骶尾骨骨质。若为骨结核或骨髓炎，可见骨质破坏，有脓腔、死骨片等；若为畸胎瘤，可见钙化点、骨骼及牙齿，常有直肠向前移位。
（2）碘油造影：显示瘘管走行、深浅，管道有无弯曲、分支，内口位置，瘘管与直肠的关系、与周围脏器的关系等。造影前，直肠内插入橡胶管标记直肠，肛门缘放置金属丝标记肛门口。首先用球状冲洗针或硅胶管从外口缓缓插入瘘管内，遇阻力时稍后退，并在外口处做一金属环标记。然后注入40％碘油或其他含碘造影剂，边注药边观察，满意时摄片，也可以待造影剂注满瘘管（溢出为度），堵塞外口，拍摄正、侧位片。若为骶前囊肿，可以显示囊腔的形态、大小、位置及与周围脏器的关系，为手术提供可靠的依据。因用水溶性造影剂经放射学方法来显示瘘管的技术被普遍认为其应用价值有限，临床大部分被腔内超声及磁共振所替代。
（3）病理学检查和细菌检查：如疑为结核性肛瘘，病情反复发作，久治不愈者，可取脓液做细菌学检查或手术时切取部分病变组织做病理学检查，以帮助诊断和指导治疗。
（4）直肠腔内彩超：可测定肛瘘范围、内口位置，管道、支管走行分布。腔内超声对内口位置及瘘管与括约肌关系的准确评估，对术中寻找内口并保留括约肌功能有重要意义。
（5）螺旋CT：螺旋CT多用于复杂性肛瘘临床辅助诊断。螺旋CT高级图像处理软件可以直观、立体地从任意角度显示瘘管病变二维、三维形态图像，瘘管和周围组织的相互关系。复杂性瘘管可显示其深度、形态、管道走向全景，其空间立体感强，解剖关系清晰，有利于手术前病灶定位、手术方案的设计，对各种治疗后疗效评价也有重要指导价值。其良好的软组织分辨率、图像无重叠等优点，克服了X线造影检查的局限性。
（6）磁共振成像（MRI）：MRI软组织分辨率高，能直接三维成像，显示肛瘘瘘管的走行及括约肌的关系，准确描绘肛门的解剖结构并对术后疗效评估提供依据。
（7）结肠镜检查：排除肛周克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠道结核等情况。
1.诊断
（1）有肛周脓肿病史，病灶有外口、管道、内口。
（2）病情常反复发作，病程较长，最长者可达几十年。
（3）主要症状有局部反复肿痛，破溃流脓、肛周潮湿、瘙痒、排便不畅等。
（4）局部肛门视诊可见肛周硬结，或破溃口或肉芽增生性外口，时有分泌物自破溃口流出；肛外指检可触及自外口向肛内走形的条索状物，肛内指诊可扪及齿线上内口处硬结、凹陷或疼痛；肛门镜检查可见内口处黏膜充血，或有分泌物自内口溢出。
2.鉴别诊断
（1）化脓性汗腺炎：是一种皮肤及皮下组织的慢性炎性疾病，多见于肥胖患者。其病变范围较广泛，呈弥漫性或结节状，局部隆起变硬，皮肤色素沉着，常有多个窦道溃口，但不与肛门直肠相通。
（2）肛门周围毛囊炎和皮肤疖肿：初期局部红肿、疼痛，以后逐渐肿大，中央形成脓栓，脓出渐愈，病变浅表，不与肛门直肠相通。
（3）骶前畸胎瘤：是一种先天性疾病，因胚胎发育异常引起，多在青春期20～30岁发病。位于骶前间隙，可单囊或多囊，腔内有胶冻样黏液。囊肿较大时直肠指检可发现骶前膨隆，有囊性肿物，表面光滑，界限清楚；探针检查可向骶骨前直肠后方向深入，深者可达10cm以上，经X线碘油造影检查可见骶前间隙增宽，囊肿腔内壁光滑，呈梨形或多囊分叶形，破溃后可与直肠相通；术中可见腔内有毛发、牙齿、骨质等，病理检查可确诊。
（4）盆腔骨结核：发病缓慢，无急性炎症，破溃后流清稀脓液，创口凹陷，久不收口；有纳差、低热、盗汗等症状；瘘口距肛门较远，与直肠不相通；X线片可见骨质破坏或增生。
（5）肛门会阴部急性坏死性筋膜炎：肛门或会阴部、阴囊部由于细菌感染而出现肛门部周围大面积组织坏死，有的可形成瘘管。此病变的发病急，范围广，常蔓延至皮下组织及筋膜，向前侵犯阴囊、腹壁、下肢，由肛周脓肿感染者，可与肛管直肠相通。
（6）克罗恩病：多伴有腹痛、腹泻、体重减轻，须做进一步全消化道检查。
1.西药治疗急性发作期、诊断不明、不具备手术条件时可运用抗生素缓解全身症状。
（1）局部药物治疗：洗必泰痔疮栓纳肛，美辛唑酮红古豆醇酯拴、麝香痔疮栓等栓剂纳肛。
（2）全身药物治疗：选用的药物有甲硝唑、氟哌酸、庆大霉素、磺胺类、链霉素等。
2.手术治疗本病诊断明确后应以手术治疗为主。手术的治疗原则如下：确认瘘管，正确找到内口，予以切开或切除；切开瘘管，整个瘘管自外口至内口完全切开或切除；正确处理肛管直肠环，防止括约肌过多损伤造成术后大便失禁。手术成败的关键，在于正确寻找内口，并将内口切开或切除。若有必要切除部分瘘管组织做病理检查。外部切开应更宽，从而使创面愈合自底部开始，保持充分引流，防止创口边缘过早粘连闭合。必要时缝合肛管的切缘以促进创面恢复。目前常用的手术方法有：切开疗法、挂线疗法、隧道式对口拖线引流术等。
（1）肛瘘切开（除）术
①适应证：低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘、皮下瘘、内盲瘘等。
②禁忌证：高位肛瘘者，肛门周围湿疮者，伴有痢疾或腹泻的患者，伴有严重肺结核、高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾患或血液病的患者，妊娠期，恶性肿瘤等。
③操作要点：取截石位或侧卧位，骶管麻醉或局部浸润麻醉。先予以亚甲蓝染色，持探针从瘘管外口插入，内口探出，沿探针方向切开皮肤、皮下组织，完全敞开瘘管；如管道弯曲不能一次探出，应边探边切，逐步切开探针表面组织，直到整个瘘管完全切开为止。瘘管全部敞开后，用刮匙尽量将瘘管壁上染色的坏死组织和肉芽组织刮除，修剪创缘皮肤和皮下组织，形成一口宽底小的创面。查无活动性出血后，创面填塞红油膏纱条，外盖纱布，宽胶布压迫或丁字带固定。
（2）肛瘘挂线术
①适应证：瘘管主管贯穿外括约肌深层或耻骨直肠肌以上，包括骨盆直肠间隙瘘和直肠后间隙瘘、妇女会阴部及婴幼儿的肛瘘。
②禁忌证：肛门周围有皮肤病者，有严重肺结核、梅毒及身体极度虚弱者，癌症并发肛瘘者。
③手术方法：取截石位或侧卧位，骶管麻醉或局部浸润麻醉。持探针从瘘管外口插入，内口探出，沿探针方向切开皮肤，引入橡皮筋，张力适度，丝线结扎固定，修剪创缘皮肤，止血后，创面填塞红油膏纱条，外盖纱布后，用宽胶布压迫或丁字带固定。
（3）肛瘘隧道式对口拖线引流术
①适应证：瘘管位于外括约肌深层以下的多支管复杂性肛瘘。
②禁忌证：同肛瘘切开（除）术。
③手术方法：常规麻醉消毒铺巾。用探针探明肛瘘支管走行，并将探针穿出皮肤。在探针引导下将一束10股医用丝线引入支管内，两端打结使成圆环状，丝线保持松弛状态。主管仍予切开或切开挂线处理。以后每日换药，清洗创面后将提脓祛腐药如八二丹、九一丹放在丝线上拖入管内蚀管10天，待引流创面及环线上无明显脓性分泌物后，逐步分批拆线。拆线后配合垫棉法压迫，直至创面愈合。
3.辨证治疗
（1）湿热下注证
证候：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内；可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重；舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿。
方药：萆薢渗湿汤加减。
（2）正虚邪恋证
证候：肛周瘘口流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内；可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言；舌淡，苔薄，脉濡。
治法：扶正祛邪。
方药：托里消毒饮加减。
（3）阴液亏虚证
证候：肛周瘘口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内；可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振；舌红少津，少苔或无苔，脉细数无力。
治法：养阴托毒。
方药：青蒿鳖甲汤加减。
4.中医外治
（1）熏洗法：适用于手术前后缓解症状，用沸水冲泡药品，先熏后洗，具有活血消肿止痛的作用。
（2）外敷法：肛瘘急性期局部肿痛者，可选用拔毒膏、金黄膏等，具有消肿止痛的作用。
（1）忌食辛辣香燥之品，如辣椒、酒等；经常保持肛门清洁，养成良好卫生及排便习惯。
（2）发现肛门周围脓肿宜早期治疗，以免感染范围扩散，形成复杂性肛周脓肿，后期形成复杂性肛瘘。
（3）肛瘘患者应及早治疗，避免外口堵塞后引起脓液积聚，排泄不畅，引发新的瘘管。
（4）脓肿术后换药宜认真仔细，防止创口假性粘连（桥形愈合），避免医源性肛瘘发生。
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