肛裂
中医多将肛裂称为"钩肠痔""裂痔""裂口痔"等。广义上肛裂应是所有肛门处有裂口疾患的统称,但临床上肛裂特指发生在齿状线以下肛管皮肤的裂开性溃疡。以肛门周期性疼痛,排便时阵发性刀割样疼痛,便后数分钟缓解,随后又剧烈疼痛可达数小时,伴有习惯性便秘,便时出血,愈合困难为主要表现的疾病。肛裂发病率约占肛肠病的20%,好发于青壮年,女性多于男性,10%的女性在分娩后常发生肛裂。初起仅在肛管皮肤上有一小裂口,有时可裂至皮下组织,直至括约肌浅层。早期及时治疗可痊愈。
一、病因
中医认为,本病多有血热肠燥或阴虚津亏,大便秘结,排便怒挣,导致肛门皮肤裂伤,湿热蕴阻,染毒而发;病久局部气血瘀滞,运行不畅,失于濡养,经久不愈。西医认为肛裂的形成于解剖因素,局部损伤,慢性感染,内括约肌痉挛等因素有关。目前公认肛裂发生是由于缺血-痉挛-再缺血这一恶性循环所导致:
二、分类
肛裂的分类方法很多,但国际上尚无定论。通常根据病因、症状、病程长短、裂口性状等分类。临床上有以下分类法:2期分类法、3期分类法、5种分类法及5型分类法。3期分类法在年全国肛肠学会讨论通过。
I期肛裂:肛管皮肤浅表纵裂溃疡,创缘整齐,基底新鲜,色红,触痛明显,创面富有弹性。
Ⅱ期肛裂:有肛裂反复发作史,创缘不规则、增厚、弹性差、溃疡基底部紫红色或有脓性分泌物。
Ⅲ期肛裂:溃疡边缘发硬,基底色紫红,,有脓性分泌物,上端邻近肛窦处肛乳头肥大,创缘下端有哨兵痔,或有皮下瘘管形成。
按病程分为急性（早期）肛裂,可见裂口边缘整齐,底浅,呈红色并有弹性,无瘢痕形成;慢性（陈旧性）肛裂,因反复发作,底深,边缘不整齐,增厚纤维化,肉芽灰白伴有肛乳头肥大,哨兵痔及皮下瘘。
临床上肛裂患者常合并有肛乳头肥大、哨兵痔、肛管裂口,称为"肛裂三联症（图23-6）,同时伴有皮下瘘者称为"肛裂四联症
三、治疗
原则以镇痛和促进溃疡愈合为目的。早期肛裂多采用保守治疗、局部用药、扩肛及注射疗法,保持大便通畅,避免便秘。必要时可短期少量服用缓泻剂,但不可长期大量服用缓泻剂,以免形成依赖性便秘,建议通过饮食调理,增加粗纤维食物的摄入和定时排便来保持大便通畅。对陈旧性肛和非手术疗法无效的早期肛裂可行手术治疗,根据患者的具体病情选用不同的手术方式。中医、西医治疗肛裂方法众多,各有优势,在治疗中常采用多种方法联合应用,以达到更好效果。
（一）保守治疗
1.西药治疗主要是将药物涂抹到肛裂创面或注射到肛裂周围,解除括约肌痉挛和疼痛,阻断恶性循环刺激,从而使裂损创面得到修复,达到治愈目的。局部用药虽然有复发,但其安全性高,副作用小,能迅速缓解疼痛,无麻醉风险和手术并发症,能降低手术切断肛门内括约肌引起肛门失禁等风险而易被患者接受。如肛裂已纤维化和括约肌纤维暴露,局部用药效果不明显。在肛门两侧内括约肌的中点注射Ca2"通道阻断剂（主要有硝苯地平,地尔硫草）、硝酸盐和肉毒菌素,同样具有抑制神经传导,降低肛门括约肌的压力,松弛肌肉,缓解痉挛的作用,副作用小和较好的疗效。如内括约肌注射联合小切口切扩引流术治疗肛裂可提高治愈率,减少瘢痕形成。对急性肛裂患者用复方利多卡因乳膏涂抹裂口,疼痛剧烈者复方盐酸利多卡因注射液肛裂创面下封闭均为好的选择,
可迅速减轻或缓解疼痛。
2.中医治疗
（1）中药内治:原则是辨证施治,泻热通便,养阴生津。治疗过程中注意防止便秘,解除扩约肌痉挛以中断恶性循环,促使肛裂愈合。肛裂按证型主要分为血热肠燥证,治则为清热润肠便;阴虚津亏证,治则养阴清肺润肠;气滞血瘀证,治则理气活血、润肠通便。
（2）中药外治:通过不同中药剂型将药物直接作用于裂口表面,有效成分经皮肤黏膜吸收后直达病所、从而达到治疗目的,包括外涂法、塞药法、熏洗法、针刺、穴位注射等。尤其是外涂法以简便易行起效快药物种类多易被患者接受而广为应用。湿润烧伤膏因其具有独特的活血化瘀、去腐生肌、清热解毒、止血收敛、抗感染、快速的止痛效果、促进伤口表皮再生、加速伤口愈合。常作为首选药物普遍应用。其他中药膏剂有马应龙痔疮膏、肛泰软膏、龙珠软膏等。中药栓剂和膏剂的作用机制相同常配合使用,旨在短期缓解患者痛苦,如消炎止痛栓、九华栓等塞肛。熏洗法是利用蒸汽及热能辅助中药成分更好的被创面吸收,从而更好的发挥药效。穴位注射法可以缓解括约肌痉挛,解除疼痛,改善创面血液循环,疏通经络,调理脏腑功能。肛裂的中医药保守治疗方法较多,各有优势与不足,常几种疗法同时施行,以达到最佳疗效。
（3）挂线疗法:为中医治疗肛裂的特色疗法。以肛裂后位肛门外缘与6点位肛窦处为两断端,穿入丝线或橡皮筋挂线,利用挂线的张力对括约肌进行切割,最大限度地保留肛门功能,降低发生肛门狭窄的风险。比传统手术损伤小出血少,愈合快,复发率低。
（4）手指扩肛法(图23-7）:适用于早期肛裂,无皮下瘘、无肛乳头肥大、无哨兵痔等表现者。一般在局部麻醉下,术者戴橡皮手套,将双手示指和中指涂抹润滑剂,先用右手示指放入肛内,再放入左手示指,缓慢向两侧扩张,逐渐放入中指、环指,向四周扩张,使肛门括约肌松弛,达到止痛目的。由于方法简单易行,无严重并发症和痛苦,在临床上广泛使用。但操作时要动作轻柔,以免撕裂皮肤和黏膜。
（二）手术治疗
对保守治疗效果不佳或无效的患者可考虑手术治疗,根据病情、术前评估选用不同的手术方法。
Mazier从文献中统计的肛裂手术多达30余种,但至今为止还没有一种可通用的规范肛裂手术方法,各种方法均有其优缺点。目前国内最常用的方法有下述几种。
1.肛裂切除术适用于陈旧性肛裂伴有肛乳头肥大、哨兵痔、皮下瘘者。一般在局部麻醉下进行,将肛裂溃疡组织连同赘皮性外痔、肥大乳头、皮下瘘一并切除,形成一梭形的开放创口,用复方盐酸利多卡因注射液创面下扇形封闭以减轻术后疼痛,湿润烧伤膏油纱嵌压创面,敷料覆盖固定。术中应用激光、微波、电刀既能减少预防出血,又能有效地治疗和防止肛裂创面感染。
2.肛裂切除加内括约肌切断术局部麻醉或骶管麻醉下,在肛裂切除术的基础上,同时在后正中（如肛裂位后正中不再另行切口）或侧方肛缘切一小口（长约2em）,用弯血管钳挑出部分内括约肌予以逐步离断。使肛管松弛,可容两指为宜。此方法能够一次性根治,复发率低,疗效满意,最为常用。
3.肛裂纵切横缝术方法同肛裂切除术。不同之处在将切口的上下端皮肤和黏膜进行缝合,一般缝合3～4针，将纵向切口变为横向切口。
四、术后创面处理
（一）烧伤创疡再生医疗技术对创面的处理
1.暴露疗法适合肛裂切除范围小的患者、彻底止血后,创面外涂MEBOlmm厚,肛门用布覆盖胶布固定。术后第2次换药时,用纱布或棉签蘸去表面的MEBO,直接涂抹MEBO约Imm厚,以后每天2～3次。
2.填塞疗法适合较重肛裂切除患者、创面彻底止血,仔细检查无明显出血后,先肛管内注入MEBO5ml左右,然后轻柔将MEBO油纱2~3层覆盖于创面,肛门外同样纱布覆盖胶布固定,后24小时左右以同样方法换药、此后每天换药2~3次,换药前须将创面上层液化的药膏、坏死组织、分泌物等轻轻拭去,再覆盖MEBO油纱2~3层。每次大便后以温水坐浴,洗去肛门粪便残渣后再涂药和更换敷料。直至肛裂创面愈合。
（二）其他方法对术后创面处理
与痔的术后创面处理相类似。创面直接涂抹中药膏剂、中药粉剂、西药膏剂、喷雾剂等,可中医熏洗坐浴,微波、红外线、激光等照射治疗改善局部毛细血管的通透性,加速血液循环,减轻创缘水肿,促进创面愈合。临床医师常采用多种形式并用以达到更佳效果。
五、其他特殊治疗
1.小针刀挑割疗法小针刀挑割的作用是闭合性松解,将针刺手法与外科切开术相结合,对局部肌肉进行松解分离,解除肛门内括约肌的痉挛,降低肛管压力,改善局部血液循环,促进肛裂愈合。该方法具有不易损伤肛门外括约肌,创伤小,出血少,并发症少,操作简便等优点,但缺点操作技巧性强,易导致术后复发。
2.肛裂切除带蒂皮瓣推移术是在切除肛裂溃疡的基础上将创面皮肤广泛分离,在肛缘外做一分叉切口,使分离面呈"八"字形。再将游离皮瓣牵拉覆盖肛裂切除创面,进行间断缝合。此方法可扩大肛门口径,提高疗效,尤其适用于Ⅲ期肛裂伴瘢痕性肛门狭窄患者。缺点是操作较复杂,增加新的创面,手术要求条件高。
六、肛裂的治疗进展
导致肛裂的原因很多,目前尚无确切的病因机制。对急性、慢性肛裂病情较轻者,先行保守治疗,服用药物,裂口创面局部用药,中药熏洗坐浴,配合针灸、物理治疗等,同时注意饮食,预防便秘,目的是改善肛门局部缺血,解除肛门括约肌痉挛,缓解疼痛。对保守治疗无效的陈旧性肛裂应手术治疗。肛裂的手术方法很多如肛裂切除术,小针刀挑割疗法,肛裂切除+内括约肌离断术等,临床上应根据患者的具体病情实行个体化方案,以达到最佳疗效。但目前对内括约肌切断位置的选择,切断厚度,远期肛门失禁风险的评估等无统一标准,有待进一步探讨研究。由于MEBO不但具有良好的镇痛效果,同时又促进创面皮肤再生愈合,明显改善愈后的作用,已在肛裂各期及术前、术后广泛应用。
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