年7月19日15:30，河南省淋巴瘤诊疗中心于医院门诊楼10楼第3会诊室进行了第92期学术活动及多学科会诊。河南省淋巴瘤诊疗中心、医院肿瘤科、放疗科、血液科及风湿免疫科、医院、医院、医院等专家参与了本次学术活动。
医院肿瘤科孙振昌副教授进行了“淋巴增殖性疾病的诊治”的专题讲座。患者，男性，21岁，年12月21日以“发现淋巴结肿大”为主诉，行左侧颈部淋巴结活检，病理诊断：淋巴结EB病毒相关B细胞淋巴组织增殖性疾病，2级（交界性）。年02月25日复查显示，血常规正常，ALT63U/L，AST37U/L，LDHU/L；Ferritinug/L，β2-MG6.6mg/L，EBV-DNA6.35×copies/ml；骨髓细胞学：异常淋巴细胞明显增多，易见组织细胞吞噬现象；脾大（脾厚5.7cm），骨髓TCR/IgH受体基因重排阴性；骨髓活检：骨髓增生活跃，淋巴细胞明显增多；骨髓染色体：正常核型。行HLH二代测序后，最终诊断为：1、CAEBV-NK并HLH。2、家族性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症。
该患者的治疗过程，开始采取DDGP方案化疗2周期；发现嗜血细胞综合征后，应用HLH-04，症状控制后；继续DDGP方案化疗，目前病情缓解中，准备进行异基因造血干细胞移植。
鉴于该患者疾病诊断过程曲折且病情进展迅速，孙振昌副教授针对EBV相关淋巴组织增殖性疾病进行了分析。①EBV相关淋巴组织增殖性疾病或EBV相关淋巴瘤，病理切片中所见到的异常细胞不一定是EBV感染的靶细胞，可能是反应性增生细胞；②诊断存疑病例需要其他辅助检查手段来明确病毒感染的靶细胞类型以辅助诊断；③合并HLH的患者需完善穿孔素、脱颗粒等功能学检测；④有条件者建议行HLH二代测序，并进行家系调查，为后期移植供者的选择提供依据。
孙振昌副教授的讲座把理论与临床相结合，提高了临床医生对淋巴瘤增殖性疾病的诊断和临床研究的认识水平，为临床医生的诊疗工作提供了最新、最前沿的理论知识。
继之参会人员分别就疑难病例进行了会诊讨论，各个专家结合自己的临床诊治经验，踊跃发表了各自的意见和建议，透彻的分析了疑难病例患者的疾病发展、诊治和期间的治疗方案。
病例一
1、病史简介（病例来自医院）
患者，女，76岁。年11月无诱因出现发热，无畏寒，体温最高39度，查血常规基本正常，应用头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星+地米（5mg）,效果不佳，正常体温仅可维持十余小时；后因食用虾（患者对虾过敏），出现恶性、呕吐，查血常规：白细胞3.2×/L，血小板22×/L；尿常规示：尿蛋白（++），潜血（+++）；血沉50mm/h，β2微球蛋白4.83mg/L,降钙素原0.ng/ml，白蛋白21g/L，免疫球蛋白IgG升高，IgE升高，IGM、C3降低。胸腹部CT示：双下肺坠积性肺炎，纵膈、双侧腋窝淋巴结增大，脾大，腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大，ANA抗体谱阴性，骨扫描未见明显异常。在当地诊断为系统性红斑狼疮，在肾内科住院治疗，给予甲强龙mg治疗3天，后改为强的松60mg口服。体温降至正常，各项指标逐渐好转，期间，行左侧颌下淋巴结活检，病理示：EBV相关性淋巴组织增殖性疾病。查血EBV升高7.28×copy/ml，2周后复查血常规恢复正常，继续服用强的松治疗，颌下、腋窝、腹股沟淋巴结明显缩小，半个月前激素逐渐减量至停用，两天前，患者再次发热，无畏寒，体温最高37.5度，无咳嗽、咳痰，腹股沟淋巴结较前略增大。既往史：甲状腺腺瘤行甲状腺大部切除术，术后服用甲状腺素片治疗。
2、会诊目的：明确诊断及治疗。
3、会诊意见：
李鑫副教授：考虑患者是骨髓瘤。有以下依据：患者为老年病人，最初以发热为主要的临床表现，双下肺显示有坠积性肺炎，考虑有感染的因素，而多发性骨髓瘤患者因体液免疫异常，往往合并感染；骨髓穿刺结果显示浆细胞比例稍高；M蛋白阳性；此外，应用激素有效，而激素也是多发性骨髓瘤中主要的治疗手段之一。要再等待，看淋巴结情况，适时再取淋巴结活检。
李玲副教授：回顾患者的治疗过程，应用激素治疗10天后血小板等恢复正常，这么短的时间恢复，不符合浆细胞肿瘤。患者出现嗜血综合征的表现，考虑系感染诱发。诊断不明确，但目前，患者淋巴结再次增大，不能排除淋巴瘤，还需要再复查。
王新华副教授：同意李鑫副教授意见，考虑多发性骨髓瘤，老年患者，经常合并感染，白球比倒置，肾脏有损害，可以用多发性骨髓瘤解释。M蛋白电泳阳性，骨穿浆细胞比例升高，也支持多发性骨髓瘤的诊断。虽然ECT未提示骨破坏，但骨破坏并不是诊断多发性骨髓瘤的必要条件。
张蕾教授：不考虑骨髓瘤，嗜血综合征不成立，患者以发热起病，曾使用过解热镇痛类药物，白细胞和血小板降低不排除与使用该类药物以及过敏的因素有关，从治疗过程来看，仅仅应用激素，血小板很快恢复，不符合嗜血。考虑EBV相关的淋巴系统疾病。下一步，严密观察，适时取活检。
常宇主治医师：建议停用激素，等待，严密观察病情变化，如果有发热、淋巴结肿大，再完善多发性骨髓瘤、淋巴瘤等相关的检查。第一印象，像EBV相关淋巴细胞增殖性疾病。
孙振昌副教授：发热，脾大，三系减少，血小板跳崖式下降，凝血功能异常，符合嗜血；具体诊断上考虑浆细胞源性EB病毒相关性淋巴组织增殖性疾病。建议下一步，严密观察，待淋巴结充分表现后行淋巴活检、骨髓穿刺。
石永刚教授：缺项检查太多，同意常宇意见，严密观察，适时再系统的检查。
陈晓娜大夫：血小板恢复得很好，考虑不是骨髓造血的问题。此患者不考虑骨髓瘤，原因如下：虽然M蛋白阳性，但脾边缘区、套细胞淋巴瘤、慢淋都可以有M蛋白条带；骨髓涂片浆细胞最高约4%，未达诊断标准；该患者对激素反应可，但激素对骨髓瘤不如淋巴瘤效果明显；骨髓瘤血钙往往升高，但该患者血钙是降低的，也没有骨质破坏的表现。建议行骨髓活检及PET-CT，进一步明确诊断。
张明智教授：考虑是EBV相关性淋巴组织增殖性疾病。该患者单纯激素治疗可控制病情半年，从这一点来说，不考虑恶性疾病。嗜血综合征不成立，考虑是EBV感染导致的嗜血现象，发现嗜血细胞不一定是嗜血综合征，嗜血综合症必定会有肝功能异常，该患者并无此表现。IgG,IgE,IgM升高，考虑是与过敏后的免疫功能紊乱有关，考虑患者存在EBV淋巴组织增殖性疾病和免疫功能紊乱，因此才出现了激素能迅速控制症状的现象，但EBV不会被清除，所以停用后可能出现反复，患者在浆细胞反应性增生基础上，出现了多克隆免疫球蛋白升高。
病例二
1、病史简介（病例来自医院）
2、患者，女，49岁。以“间断发热半年余，加重伴咳嗽20余天”为主诉入院，半年前出现间断低热伴盗汗、乏力，就诊于郑大一附院内分泌科时发现“淋巴结肿大、脾大”，行相关检查除外“干燥综合征”、“结核”，最终诊断为“亚急性甲状腺炎”，遵医嘱服用“甲强龙”治疗，仍间断低热，1月余前自行停用激素。20天前，受凉后出现高热，达40℃，伴畏寒、咳嗽，输注“清开灵”等，体温下降至37.5度，仍咳嗽。既往史：4年前患“泪腺炎”，应用“泼尼松”治疗1年；3年前因“左侧腮腺肿大”行手术治疗，术后病理示：（左腮腺）淋巴结反应性增生。查体：贫血貌，双侧颈部、腋窝、腹股沟可触及数枚肿大淋巴结，最大直径约1.0cm；双肺底可闻及中量粗湿啰音；肝肋下约4cm，脾脏肋下约3.5cm，质软。入院后查血常规：Hbg/L，MCV76.8fL；查LDHIU/L；β2微球蛋白4.4mg/L；血沉82mm/h，铁蛋白ng/ml，血培养阴性，查病毒全套阴性，结明三项无异常，RF、抗CCP、ANA、抗ENA谱无异常；胸部CT示：双肺炎，纵膈及腋窝淋巴结肿大，脾大；上腹部CT示：脾稍大，幽门部胃壁增厚，肝胃间隙淋巴结增多；胃镜检查示：慢性浅表性胃炎；骨髓活检示：骨髓增生极度活跃，三系可见，形态学未见异常；肺穿刺病理：符合炎性病变；腋窝淋巴结活检病理示：淋巴组织反应性增生。给予莫西沙星抗感染治疗1周，咳嗽症状好转，肺部湿啰音减少，但仍发热，热峰39.5℃，伴畏寒。抗菌药物升级为哌拉西林他唑巴坦+去甲万古霉素，应用过程中热峰及发热频率较前升高，复查血常规示：WBC9.77×/L，N：93.2%，Hb82g/L，MCV、MCH偏低，血小板正常；CRP.4mg/L、降钙素原7.42ng/ml、ESR34mm/h，LDHIU/L，β2微球蛋白4.9mg/L。3天前，无诱因出现寒战、高热，体温超过40℃（除外输液反应），给予激素应用，近两日，体温正常。
2、会诊目的：发热原因及下一步治疗。
3、会诊意见：
常宇主治医师：有亚甲炎的病史，有常用激素的病史，免疫功能低下，CT提示有肺部感染，应用抗生素后，热峰升高，考虑合并真菌感染可能性大，淋巴结增大可能是反应性增生。
马民瑞：同意常宇意见，纵膈和腹腔淋巴结肿大，不除外淋巴瘤合并感染，应用抗生素后热峰上升，不除外真菌感染。
王新华副教授：淋巴瘤的可能性不是很大，重点应该娌荤枟鐧界櫆椋庣殑鍋忔柟鏈夊摢浜涘憿鍖椾含娌荤枟鐧界櫆椋庨偅瀹跺尰闄㈢湅鐨勫ソ